“李子林，请协助完成副主任医师分析病情记录，辛苦了。”

“收到。”

“核验一下医嘱是否有误？”

“是药液吗？”

“是。”

……

患者男性，64岁，以“现左肾结石伴积水5天”入院，昨日患者因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：今日心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，完善心脏超声检查；行容量评估，维持心脏前负荷，密切监测血压，酌情下调去甲肾像素量。2 右上、下肺动脉栓塞：今查患者血红蛋白无明显下降，考虑目前心包活动性出血可能性不大，结合患者肺栓塞，今开始给予肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化以及心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：患者入科后予CRRT，今查肾功指标较前好转，昨日尿量2490ml。今暂不予CRRT。继续监测肾功以及尿量。4 双侧胸腔积液：继续观察左胸腔引流液性状和量。5 其他：注意水电解质平衡， 目前病情危重，告知家属。

……

“核查完毕，药液无误。”

“好，李子林辛苦，请协助完成最新抢救。”

“收到。”

记录时间：11:50 ；抢救开始时间 ：10:15 ；抢救结束时间： 10:47；

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）。

病情变化、抢救过程 患者于10:15时许出现呼吸急促、30次/分，指脉氧下降至88%，血压降至98/65mmHg，查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，立即予以翻身拍背、吸痰，吸出中量黄白粘痰、清理口腔后，呼吸频率降至20次/分，指脉氧上升至98%，血压118/70mmHg。抢救成功。

注意事项 : 密切关注患者生命体征，加强气道管理。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

11:56，患者今日入科第三天，SOFA 10分，ApacheII 13分。

目前诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）。APACHE II16分，营养风险：低风险。目前存在以下问题：

1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，。者昨日入科后急行心包穿刺术，昨日共计心包腔引流115ml暗红液体。引流液生化常规待回报。昨日平衡-593ml。目前去甲肾上腺素5ug/min维持下ART波动在124-148/53-65mmHg。CVP5-6mmHg。血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:3.37×10^12/L↓;血红蛋白量:100g/L↓;中性粒细胞比率:81.3%↑;淋巴细胞比率:8.3%↓;中性粒细胞计数:7.48×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.76×10^9/L↓。血气分析组套ICU：血气分析组套ICU：氧分压（测定）:112.1mmHg↑;红细胞压积（计算）:30%↓;碳酸氢根浓度:28.1mmol/L↑;氧合指数:249.2mmHg;尿素:9.3mmol/L↑;氧分压（体温）:116.6mmHg↑，心超示：主动脉瓣钙化，左心房扩大，左室壁增厚，左室舒张功能减低，拟今日拔管。

2 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前机械通气（模式：PSV PS10cmH2O, PEEP 5cmH2O F15次/分，FIO2 40% ），指氧96-99%。纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.2秒↑;国际标准化比值:1.32;;活化部分凝血活酶时间:32.4秒;凝血酶时间:17.1秒↑;抗凝血酶活性:55.0%↓;纤维蛋白原降解产物:64.30mg/L↑;D-二聚体:23469μg/L↑。APTT未达标，故予以肝素钠800u静推，继续维持肝素钠泵入，6小时后复查纤溶功能。

3 AKI3 双肾结石 昨日尿量2700ml。生化全套：急诊生化全套：尿素:10.9mmol/L↑;肌酐:263umol/L↑;较前有所下降。

4 双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液已置管，现未引流出积液。

主任医师查房分析病情：患者男性，64岁，因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：今日心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，心超回报如上；行容量评估，维持心脏前负荷，密切监测血压，酌情下调去甲肾像素量。2 右上、下肺动脉栓塞：今查患者血红蛋白无明显下降，说明无活动性出血，结合患者肺栓塞，今继续给予肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化以及心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：患者入科后予CRRT，今查肾功指标较前好转，昨日尿量2700ml。今暂不予CRRT。继续监测肾功以及尿量。4 双侧胸腔积液：继续观察左胸腔引流液性状和量。5 其他：注意水电解质平衡，予以白蛋白、能全力已营养支持，目前病情危重，告知家属。

……

“李子林，请继续协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

09:59，患者今日入科第四天，目前诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危） 8 左下肢深静脉血栓形成。目前存在以下问题：

1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日共计心包腔引流60 ml暗红液体。昨日平衡-365 ml。目前去甲肾上腺素已停，ART波动在135-150/53-65mmHg。CVP5-6mmHg。

血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:10.28×10^9/L↑;红细胞计数:3.30×10^12/L↓;血红蛋白量:99g/L↓;血小板计数:131×10^9/L。血气分析组套ICU：Lac:1.2mmol/L;GAP3.8mmol/L。

2 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前高流量氧疗，流速50L/min，FIO240%。指氧96-99%。

予肝素抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.1秒↑;国际标准化比值:1.22;活化部分凝血活酶时间:41.5秒↑;D-二聚体:16295μg/L↑。

3 AKI3 双肾结石 昨日尿量2830ml。急诊生化全套：肌酐:246umol/L↑。

4 双侧胸腔积液 患者左侧胸腔积液15ml。

5.床边超声：左下肢深静脉血栓形成，以抗凝治疗。

主任医师查房分析病情：患者男性，64岁，因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，今开始肝素封管，复查心超；行容量评估，密切监测血压，酌情降压治疗。2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，完善血栓弹力图，观察心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，昨日尿量2830ml。继续监测肾功以及尿量。4 双侧胸腔积液：今拔除左胸腔引流管。5 其他：注意水电解质平衡，嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

……

“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录时间：10:27 ；抢救开始时间： 09:15； 抢救结束时间： 09:27。

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成

病情变化、抢救过程 患者于09:15时许出现呼吸急促、28次/分，指脉氧下降至93%，血压降至140/70mmHg，查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，立即予以翻身拍背、吸痰，吸出中量黄白粘痰、清理口腔后，呼吸频率降至18次/分，指脉氧上升至98%，血压135/70mmHg。抢救成功

注意事项 : 密切关注患者生命体征，加强气道管理。

……

“李子林，请继续协助完成最新抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录时间 ：11:19 ；抢救开始时间： 10:51 ；抢救结束时间： 11:10。

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。

病情变化、抢救过程：患者于10:51时许无明显诱因出现心悸、气憋，呼吸26次/分，指脉氧下降至90%，心电监测示ART降至95/46mmHg，查体：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，立即将尼卡地平调整给药速率为0.5ug/kg/min，血压上升至116/67mmHg，指脉氧上升至98%，抢救成功。

注意事项 : 密切关注患者生命体征，注意灌注情况。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

14:56，患者今日入科第五天，目前诊断：1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危） 8 左下肢深静脉血栓形成。目前存在以下问题：

1. 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日心包腔引流27 ml暗红液体。昨日平衡-1050ml。ART波动在107-130/60-70mmHg。今日查心脏彩超，待检查结果回报。血细胞分析（五分类仪器检测法）：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:13.22×10^9/L↑;红细胞计数:3.82×10^12/L↓;血红蛋白量:115g/L↓;中性粒细胞比率:91.40%↑;淋巴细胞比率:3.80%↓;中性粒细胞计数:12.08×10^9/L↑;血气分析组套ICU：Lac:1.7mmol/L;GAP3.8mmol/L。

2 .右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前给予鼻导管吸氧%。指氧96-99%。

予肝素抗凝，纤溶功能检查：活化部分凝血活酶时间:48.9秒↑;凝血酶时间:55.0秒↑;抗凝血酶活性:55.0%↓;纤维蛋白原降解产物:34.20mg/L↑;D-二聚体:12925μg/L↑;血栓弹力图回报正常。

3. AKI3 双肾结石 昨日尿量3450ml。急诊生化全套：肌酐:246umol/L↑。

4 .双侧胸腔积液未引流出，现已拔除引流管。

5.床边超声：左下肢深静脉血栓形成，现继续给予肝素持续泵入，并联合华法林3mg以抗凝治疗，每日监测纤溶功能。

6.高血压病3级（极高危）：今日停尼卡地平持续泵入，拟明日予以施慧达2.5mg口服以降压治疗。

副主任医师查房分析病情：患者男性，64岁，因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，今开始肝素封管，复查心超；行容量评估，密切监测血压，酌情降压治疗。2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，观察心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，继续监测肾功以及尿量。4 双侧胸腔积液：今拔除左胸腔引流管。5 其他：注意水电解质平衡，嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

……

“李子林，请继续协助完成副主任医师最新查房记录，辛苦了。”

“收到。”

16:00，患者今日入科第六天，目前存在以下问题：

1. 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日心包腔引流无液体引出。血气分析组套ICU：pH:7.239 ↓;pCO2:59.6mmHg↑;红细胞压积（计算）:36%↓;氯离子:106.7mmol/L↑;Lac:4.2mmol/L↑;尿素:9.4mmol/L↑;pHTC:7.248mmHg↓;pCO2TC:57.8mmHg↑;乳酸高，二氧化碳分压高，但患者目前意识清楚，血压正常，考虑标本留置时间过长所致，暂不处理，注意复查。心梗定量四项ICU：肌红蛋白:895ng/mL↑;肌钙蛋白I:<0.010ng/mL↓;血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:14.10×10^9/L↑;红细胞计数:3.84×10^12/L↓;血红蛋白量:113g/L↓;中性粒细胞比率:90.6%↑;淋巴细胞比率:5.4%↓;嗜酸性粒细胞比率:0.0%↓;中性粒细胞计数:12.78×10^9/L↑;淋巴细胞计数:0.76×10^9/L↓;嗜酸性粒细胞计数:0.00×10^9/L↓;红细胞比积:36.1%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:312g/L↓;平均血小板体积:11.2fL↑。

2. 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前给予鼻导管吸氧。指氧96-99%。予肝素合并华法林抗凝，纤溶功能检查：抗凝血酶活性:56.0%↓;纤维蛋白原降解产物:24.10mg/L↑;D-二聚体:10348μg/L↑;

3. AKI3 双肾结石 昨日尿量1050ml。急诊生化全套：总蛋白:58.9g/L↓;白蛋白:32.7g/L↓;胆碱脂酶:3527U/L↓;尿素:11.0mmol/L↑;肌酐:234umol/L↑;

4.高血压病3级（极高危）：予以施慧达2.5mg口服以降压治疗。

副主任医师查房分析病情： 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，今开始肝素封管，复查心超；行容量评估，密切监测血压，酌情降压治疗。2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，观察心包胸腔引流液性状和量的变化。3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，继续监测肾功以及尿量。嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

……

“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录时间： 16:00； 抢救开始时间： 14:00； 抢救结束时间： 15:00。

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。

病情变化、抢救过程 ：患者于14:00时出现烦躁，心率快，100次/分左右，要求探视，给予安抚患者，同家属视频探视后患者情绪稳定，心率降至80次/分左右，抢救成功。

注意事项 : 密切关注患者生命体征，注意意识及情绪情况。

……

“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录日期： 14:21； 抢救开始时间：13:20； 抢救结束时间： 13:35。

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。

病情变化、抢救过程：今患者13:20呼吸频率增快至25次/分，深大呼吸，指脉氧94%，查体双肺可闻及明显哮鸣音，考虑患者既往肺癌病史，气道高反应性，立即予以甲强龙40mg静推，并予以特布他林雾化液（博利康尼） 5mg+吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施） 0.3g+布地奈德混悬液普米克令舒 1mg 雾化吸入，13:35呼吸频率降至15次/分，呼吸平稳，指脉氧上升至99%，抢救成功。

注意事项 : 关注患者呼吸节律及脉氧变化。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

患者今日入科第七天，SOFA 4分，ApacheII 10分目前存在以下问题：

1 .心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日心包腔引流出淡血性液体160ml。血气分析组套ICU：氧饱和度（测量）:93.6;氧合指数:219.9mmHg;Lac:1.8mmol/L;

心梗定量四项ICU：肌红蛋白:809ng/mL↑;肌钙蛋白I:0.014ng/mL;血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:13.24×10^9/L↑;血红蛋白量:111g/L↓;中性粒细胞比率:84.5%↑;心脏彩超：主动脉瓣钙化，左心房扩大，左室壁增厚，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF:0.69

2. 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前给予高流量吸氧（吸氧浓度30%，氧流量40L/min情况下指氧96-99%。予肝素合并华法林抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.0秒↑;活化部分凝血活酶时间:57.8秒↑;D-二聚体:12196μg/L↑;

3. AKI3 双肾结石 昨日昨日尿量1850ml。急诊生化全套：总蛋白:58.7g/L↓;白蛋白:31.9g/L↓;肌酐:222umol/L↑

4.高血压病3级（极高危）：予以施慧达2.5mg口服以降压治疗。

科主任医师查房分析病情： 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液较前减少，每日予以冲管防止管道堵塞，动态评估心包积液量及性质，关注血压及脉氧情况；2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，动态调整肝素泵入量；3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，昨日尿量明显增多，继续监测肾功以及尿量。嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

……

“李子林，请协助完成最新抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录时间： 10:34 ；抢救开始时间： 10:00； 抢救结束时间： 10:30。

疾病诊断 : 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成。

病情变化、抢救过程:今患者心包管引流管回抽不畅，立即给予少量0.9%氯化钠注射液注入后回抽，可见一约0.3cm*0.6cm暗红色血栓，再次尝试回抽，引流管通畅，随后给予肝素封管，预防引流管堵塞。床旁查体：患者未诉胸闷、气短，血压130/80mmHg，心率80次/分。抢救成功。

注意事项 : 关注患者血压、心率，复查心脏超声，关注心包引流管是否。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

10:44，患者今日入科第八天，目前存在以下问题：

1. 心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日心包腔引流出淡血性液体50ml。血气分析组套ICU：pH:7.326 ↓;pCO2:50.6mmHg↑;氧分压（测定）:88.5mmHg;氧饱和度（测量）:95.0;碳酸氢根浓度:26.7mmol/L;Lac:2.4mmol/L。血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:16.32×10^9/L↑;红细胞计数:3.73×10^12/L↓;血红蛋白量:110g/L↓;中性粒细胞比率:95.60%↑。心梗定量四项ICU：肌红蛋白:>900ng/mL↑。

2 .右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前给予高流量吸氧（吸氧浓度30%，氧流量40L/min情况下指氧96-99%。予肝素合并华法林抗凝，纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.8秒↑;国际标准化比值:1.37;活化部分凝血活酶时间:60.2秒↑;D-二聚体:5879μg/L↑。

3. AKI3 双肾结石 昨日昨日尿量1650ml。急诊生化全套：总蛋白:59.7g/L↓;白蛋白:33.2g/L↓;丙氨酸氨基转移酶:45U/L;尿素:14.0mmol/L↑;肌酐:214umol/L↑;尿酸:529umol/L↑。

4.高血压病3级（极高危）：予以施慧达2.5mg口服以降压治疗。

副主任医师查房分析病情： 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液较前减少，每日予以冲管防止管道堵塞，动态评估心包积液量及性质，关注血压及脉氧情况；2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素及华法林维持抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，动态调整肝素泵入量；3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，继续监测肾功以及尿量。嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。

……

“李子林，请协助完成院前病程记录，辛苦了。”

“收到。”

09:54，患者现无明显自觉不适，无胸闷、气憋及呼吸困难，高流量氧气吸入，FiO2 30%、流速 40L/min,，心电监护示：心率波动在80-95次/分，现血压波动在120-140/70-90mmHg、指脉氧维持在96%-98%。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音、左下肺呼吸音低。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾下极未及，左肾区叩痛阴性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。肠鸣音如常。双下肢不肿。 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克：患者神志清，未诉不适，四肢皮温可，未见花斑，昨日心包腔引流出淡血性液体50ml。血气分析组套ICU：氧分压（测定）:79.2mmHg↓;氧饱和度（测量）:94.8;红细胞压积（计算）:35%↓;氯离子:106.1mmol/L↑;镁离子:0.77mmol/L↑;尿素:12.2mmol/L↑;氧分压（体温）:79.2mmHg↓;血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:15.43×10^9/L↑;红细胞计数:3.76×10^12/L↓;血红蛋白量:108g/L↓;中性粒细胞比率:86.7%↑;心梗定量四项ICU：肌红蛋白:>900ng/mL↑;

2． 右上、下肺动脉栓塞 患者否认胸闷、胸痛，目前给予高流量吸氧（吸氧浓度30%，氧流量40L/min情况下指氧96-99%。予肝素合并华法林抗凝，昨日纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.8秒↑;国际标准化比值:1.37;活化部分凝血活酶时间:60.2秒↑;D-二聚体:5879μg/L↑。

3. AKI3 双肾结石 昨日负平衡204ml。急诊生化全套：总蛋白:59.7g/L↓;白蛋白:32.0g/L↓;胆碱脂酶:3651U/L↓;肌酸激酶:237U/L↑;尿素:16.1mmol/L↑;肌酐:197umol/L↑;尿酸:580umol/L↑;甘油三脂:1.75mmol/L↑;

4.高血压病3级（极高危）：予以施慧达2.5mg口服以降压治疗。

副主任医师查房分析病情： 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克：目前心包引流液较前减少，每日予以冲管防止管道堵塞，动态评估心包积液量及性质，关注血压及脉氧情况；2 右上、下肺动脉栓塞：继续肝素及华法林维持抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化，动态调整肝素泵入量；3 AKI3 双肾结石：肾功指标较前好转，继续监测肾功以及尿量。嘱进食，下床锻炼，患者病情危重，随时可能变化，加强与家属沟通。患者病情较入院前明显好转，现需转肾内科进一步对症治疗。

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“李子林，请协助完成出院记录，辛苦了。”

“收到。”

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姓名：戴辉煌； 性别： 男； 年龄 ：64岁。

入院诊断： 1、左肾结石伴左肾积水 2、左肺腺癌 靶向治疗 3、恶性胸腔积液 4、心包积液 5、颈内动脉瘤 6、高血压病3级（极高危）。

出院诊断 1.心包积液 心包填塞 梗阻性休克 2.右上、下肺动脉栓塞 3. AKI3级 4.双肾结石 5.左肺腺癌 靶向治疗后 6.双侧胸腔积液 7.颈内动脉瘤 8.高血压病3级（极高危）9.左下肢深静脉血栓形成双击选择出院诊断。

入院时情况：患者戴辉煌，64岁，男性，因“发现左肾结石伴积水5天”入院。患者5天前因“左肺腺癌靶向治疗”于汉东省肿瘤医院就诊，查CT发现左肾积水伴肾结石，肾功能示尿酸及肌酐升高，无尿频尿急尿痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无心慌气闷，无头晕乏力， 11-04行膀胱镜下左侧输尿管支架置入术，支架无法顺利置入。门诊以“左肾结石伴左肾积水”收入泌尿外科。饮食睡眠尚可，大便正常，体重较之前无明显变化。确诊左肺腺癌2月，现靶向治疗中，有恶性胸腔积液及心包积液，5天前于汉东省肿瘤医院行心包穿刺引流术，1天前行胸腔穿刺引流术，现持续胸腔引流中。于-09-01我院行脑血管造影术，术中明确诊断左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，未予特殊治疗。3、专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阴性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。专科检查：双肾下极未及，左肾区叩痛阴性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄。肛门指检：未查。辅助检查：胸腹部CT（汉东省肿瘤医院）：1、左上肺尖段病灶，邻近肺野实性结节；2、左上肺沿支气管肺纹理斑片实变影；3、两肺炎症；4、左侧胸腔新见积液，左下肺受压不变；5、两肺门、纵膈及两侧锁骨区多发淋巴结肿大；6、心包积液 7、肝囊肿、两肾囊肿；8、左肾结石。新型冠状病毒核酸检测（汉东省肿瘤医院）：阴性。

住院经过：入院后查血细胞分析：白细胞计数:9.71×10^9/L↑;红细胞计数:4.23×10^12/L↓;血红蛋白量:126g/L↓;血小板计数:145×10^9/L;中性粒细胞比率:85.8%↑;急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:12.5秒;活化部分凝血活酶时间:27.3秒;D-二聚体:80962μg/L↑;急诊电解质^急诊心肌酶谱^急诊生化全套：钾:4.22mmol/L;钠:135.8mmol/L↓;总蛋白:66.3g/L;白蛋白:37.8g/L;尿素:17.6mmol/L↑;肌酐:315umol/L↑;血清肌钙蛋白Ⅰ测定（化学发光法）：肌钙蛋白I:0.0835ng/mL↑;-11-08 09:50患者脉氧下降至85%，血压最低波动在82-90/53-70mmHg，予以多巴胺持续静脉泵入，面罩吸氧，并完善胸腹盆部CT平扫示：1.左肺上叶肺Ca治疗后；双侧颈根部、纵隔及两肺门多发淋巴结肿大，转移可能；2.两肺渗出、实变；两侧胸腔及叶间裂积液伴左肺下叶部分膨胀不全；左肺上叶小结节；两肺散在条索灶；3.心包大量积液；4.肝多发囊肿；胆囊炎；右侧肾上腺结节，腺瘤可能；左侧肾上腺结节样增粗；5.双肾多发囊肿，部分复杂性；双肾结石；左肾盂扩张积水；双肾周少许渗出；6.前列腺增生；腹盆腔少许积液；7.动脉粥样硬化；附见：腰4椎体骨岛可能；较-08-31胸部片，两肺多发渗出实变新见；两侧胸腔积液及左肺下叶部分膨胀不全新见；心包积液明显增多；纵隔部分淋巴结缩小，部分结节显示欠清；请结合临床并随诊。肺动脉CTA示：右上、下肺动脉分支栓塞，右中肺动脉远端局部显影欠佳；11-08心电监测示血氧饱和度波动在85%-88%，血压波动在82-90/53-70mmHg，予以气管插管，以“肺动脉栓塞 大量心包积液 梗阻性休克”转入我科。入科后立即行机械通气、B超引导下心包穿刺置管引流术、右侧股静脉置入双腔血滤管术，床边CRRT。给予血管活性药物维持血压、补液、抗休克治疗。查双下肢动静脉彩超回报：左下肢大隐静脉及小腿肌间静脉局部管腔曲张、血栓形成，给予抗凝治疗，监测纤溶功能调整抗凝药物。每日予以心包管冲洗引流，治疗后复查心脏彩超回报：主动脉瓣钙化；左心房扩大；左室壁增厚；主动脉瓣轻度返流；左室舒张功能减低，EF 69%。

出院时情况：好转； 伤口愈合： -。

患者现无明显自觉不适，无胸闷、气憋及呼吸困难，高流量氧气吸入，FiO2 30%、流速 40L/min,，心电监护示：心率波动在80-95次/分，现血压波动在120-140/70-90mmHg、指脉氧维持在96%-98%。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音、左下肺呼吸音低。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹部平坦、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾下极未及，左肾区叩痛阴性，右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管行径无压痛。肠鸣音如常。双下肢不肿。

出院医嘱：1.患者昨日心包引流40ml，目前予以肝素封管，注意保持引流管通畅及敷料干燥，避免污染；2.目前华法林 3mg po qd，肝素16u/min，需要监测纤溶功能；3.患者AKI3，肾内科继续对症治疗；4.高血压病方面：低盐低脂饮食，继续服用施慧达 2.5mg po qd，每日监测血压变化随时调整降压治疗。

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