“李子林，请协助完成其他转入记录，辛苦了。”

“收到。”

入院时间 16:50； 转出科室：泌尿外科一； 转入科室 ICU。

转入前病情：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于年9月24日收住入院。患者于2017年1月于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移，并累及双侧输尿管下段，并伴有双侧肾盂积水扩张，6月7日行双侧肾造瘘，此后间断更换双侧输尿管支架，长期留置导尿管，于年9月20日患者自行夹闭导尿管，后出现肉眼血尿，呈暗红色。无畏寒发热，无尿频、尿痛，CT提示左侧肾盂输尿管及膀胱出血。于我院泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，仍可见暗红色血尿，血红蛋白在多次输血的情况下波动在57-71g/L。在10月21日导尿管引流鲜红色带血性液体500ml，左肾造瘘管引流量突然大量增多，10min内约引流出1000ml血性液体，伴有大汗淋漓，寒战，心率加快，予快速补液，急查血常规：白细胞计数:8.66×10^9/L;血红蛋白量:67g/L↓;超敏C反应蛋白:33.62mg/L↑;纤溶功能：凝血酶原时间:12.1秒;国际标准化比值:1.13;D-二聚体:1360μg/L↑;考虑肾脏活动性出血可能，介入左肾动脉未见出血灶。10月22日19:45突发活动性出血，血压79/50mmHg，血氧92%，血钙1.54mmol/L，患者诉胸闷气促，予快速补液，去甲肾上腺素维持血压，面罩吸氧，床边B超示膀胱大量血块填塞，予膀胱冲洗，冲洗出大量血块，患者经面罩吸氧、快速补液补钙后血压110/70mmHg。10月23日01:45患者再发活动性出血，患者心电监护示血压降低，约87/60mmHg，血氧92%，复查血常规：红细胞计数:2.65×10^12/L↓;血红蛋白量:80g/L↓;中性粒细胞比率:82.1%↑，介入行肾动脉造影未见异常。10月24日诉左肾区疼痛，大汗淋漓，与泌尿外科及介入科会诊后考虑肾区坏死可能性大，患者及家属表示理解。现介入科行肾动脉栓塞术，术后带双肾造瘘管转入我科。

转入原因：失血性休克。

转入科室的问诊、体检及重要检查结果 患者神志烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反灵敏，呼吸加快35次/分，心率 70-105次/分，律齐，氧饱和度96%以上，听诊双肺呼吸音清，未及杂音及心包摩擦音，血压波动在45-60/90-130mmhg，体温在36.0-37.0℃之间，血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:10.25×10^9/L↑;红细胞计数:2.14×10^12/L↓;血红蛋白量:67g/L↓;中性粒细胞比率:96.8%↑;纤溶功能检查：凝血酶原时间:12.7秒↑;D-二聚体:1216μg/L↑;心梗定量四项ICU：N端-前脑钠钛测定:4540pg/mL↑;降钙素原:1.4ng/mL↑;考虑有活动性出血的可能，双肾造瘘管在位，有渗血，引流通畅，肾区叩击痛，夹闭左肾造瘘管，予以持续膀胱冲洗，四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。

转入后诊断 1.尿路出血 失血性休克 左肾动脉完全栓塞术后 双侧肾造瘘术后；2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移；3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎。

病情评估：急。

治疗计划：1.尿路出血 失血性休克 左肾动脉完全栓塞术后 双侧肾造瘘术后：左肾造瘘管夹闭，予以换药，观察管路有无阻塞，持续性膀胱冲洗，请泌尿外科会诊。2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移：气管插管，深静脉置管，开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，药物止血及输血，关注尿培养结果，必要时抗感染治疗。3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后：肿瘤晚期局部复发，基础身体条件较差，支持治疗，必要时复查CT。

“李子林，请协助完成B超引导下左侧颈内静脉三腔管置入术，辛苦了。”

“收到。”

06:39，作经过：患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超引导下左侧颈内静脉三腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向右侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入三腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为 6mmHg。

结果：结果顺利。

术后注意事项：穿刺点有无渗血，管道是否通畅。

“李子林，请协助完成抢救，辛苦了。”

“收到。”

“……”

身边的同事不由地说出了怎么又是抢救，如此看来，这些天的抢救实在是太频繁了。

……

记录时间： 08:41； 抢救开始时间：05:00；抢救结束时间： 08:25。

疾病诊断 : 1.尿路出血 失血性休克 左肾动脉完全栓塞术后 双侧肾造瘘术后；2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移；3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎。

病情变化、抢救过程：患者5：00尿管引流出鲜红色血性液体，左肾造瘘处渗血多，全身大汗，精神萎靡，HR：90次/分，BP：110/50mmHg。考虑泌尿系出血，失血性休克，立即申请红细胞、血浆、冷沉淀输注，同时输注人血白蛋白40g，钠钾镁钙注射液500ml，请泌尿外科、介入科急会诊，予酚磺乙胺、血凝酶、卡络磺钠、氨甲环酸等止血及补充钙剂。5：10 HR：102次/分，BP：77/36mmHg，加用去甲肾上腺素20-60ug/min泵入维持血压。后患者意识障碍，全身湿冷，于6:00行气管插管术，患者平卧位，头后仰，面罩加压给氧加强氧储备，SPO2 100%，丙泊酚麻醉后以喉镜暴露声门，插入带声门下吸引气管插管，推出插管导丝，确认气管插管在位，气囊充气，测气囊压30cmH2O，局部固定。术后予机械通气（模式为P-SIMV，Fio2 50%，VT 420ml，PEEP 5cmH2O，PS 8cmH2O）。泌尿外科及介入科会诊不考虑介入及外科干预，继续输血、止血、抗休克治疗。8：25患者ART:130/63mmHg,HR:68次/分，去甲肾上腺素减至10ug/min，尿管内液体转黄。抢救成功。

注意事项 : 密切关注泌尿系出血情况。

……

“李子林，请协助完成输血记录，辛苦了。”

“收到。”

输血病程记录。

记录时间：12:04。

输血前评估：实验室检查指标 Hb67 g/L； Hct19%； Plt 161×109/L； PT12.7s； APTT29.7s。

评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，纤维蛋白原和不稳定凝血因子低，输注冷沉淀，大量失血，补充血容量。

输血成分种类：冰冻血浆，冷沉淀凝血因子，悬浮少白细胞的红细胞。

输血量 6单位； 输血量治疗量 425毫升； 冷沉淀5.5u。

输血疗效评价：输血后实验室指标（24小时内）。

血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.36×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;红细胞比积:20.7%↓

输血后临床症状：改善。

输血反应及处理过程记录：不良反应：无 发热 过敏 溶血 细菌污染 血红蛋白尿； 其他。如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。

……

“李子林，请协助完成会诊记录，辛苦了。”

“收到。”

会诊单1 急会诊。

病历摘要：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余”入院，肾动脉反复出血，行介入栓塞后左肾动脉夹闭，目前患者大汗淋漓，心率加快，血压升高，白细胞异常，导尿管可见血性液体，左肾造瘘管引流出血性液体，肾区可能出现坏死等情况，预后极差，请贵科会诊

申请会诊的目的和要求 请贵科会诊是否需要再次手术，处理目前出血情况

请本医院会诊科室： 泌尿外科一。

会诊意见：病史敬悉，患者肿瘤晚期，反复左肾出血，左肾动脉介入栓塞术后，考虑仍有活动性出血，目前病情危重，生命体征不稳，预后极差。目前建议予以止血、输血、补液等治疗，维持生命体征。谢邀!

……

会诊单2 急会诊。

病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者现导尿管堵塞，膀胱冲洗出大量血块，尿管流出鲜红色尿液约500ml，监护示血氧、血压低，考虑活动性出血，请贵科会诊，协助诊治。

申请会诊的目的和要求： 协助诊治。

请本医院会诊科室:介入与血管外科一 。

医院是否具备申请所必须具备的资质 有

会诊意见：病史敬悉，患者“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现患者仍反复血尿，引流袋鲜红色血性液体，有肾动脉造影备栓塞术手术指针，如患者及家属有治疗意愿可联系我科急诊手术。

……

会诊单3 急会诊。

病历摘要：患者因“双侧输尿管支架置入术后9月余”入院，肾动脉反复出血，行介入栓塞后左肾动脉夹闭，目前患者大汗淋漓，心率加快，血压升高，白细胞异常，导尿管可见血性液体，左肾造瘘管引流出血性液体，肾区可能出现坏死等情况，预后极差，请贵科会诊。

申请会诊的目的和要求：请贵科会诊是否需要再次介入治疗。

请本医院会诊科室：介入与血管外科一 。

会诊意见：病史敬悉，患者已行腹腔动脉造影+左肾动脉栓塞术，暂无继续处理指征。建议继续予以补液、镇痛等对症治疗。

……

会诊单4 普会诊。

病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。术前诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者肿瘤晚期转移，基础情况较差，重度贫血，昨日发作寒战、高热，查血气示乳酸升高：8.3mmol/L。今日复查血气分析乳酸已恢复正常，现生命体征平稳。患者拟明日行输尿管镜输尿管支架取出术备肾造瘘术，请贵科会诊，评估手术麻醉风险。

申请会诊的目的和要求 请贵科会诊，评估手术麻醉风险，谢谢！

请本医院会诊科室：麻醉科。

会诊意见：病史敬悉。患者今日无发热，自诉住院前活动可，活动后无胸闷气喘无呼吸困难。

体格检查：吸氧3l/min下，SPO299%，BP120/68mmHg，HR87次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：pCO2 27.0↓mmHg ，氧分压109.5↑ mmHg，血红蛋白量 71 ↓g/L。心超：左室舒张功能减低EF79%。

建议：1、完善BNP检查，输血。

2、若患者单纯性输尿管支架取出术，建议局麻下行手术治疗。若需全麻，术后可能需入ICU接受治疗。

谢邀！

……

会诊单5 急会诊。

病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，现术后第二天，患者左肾造瘘管引流出大量血性液体，10min约引流1000ml，考虑肾脏活动性出血，请贵科会诊，协助诊治。

申请会诊的目的和要求：患者双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术术后第二天，患者左肾造瘘管引流出大量血性液体，10min约引流1000ml，考虑肾脏活动性出血，请贵科会诊，协助诊治。

请本医院会诊科室：介入与血管外科一 。

会诊意见：介入科会诊意见。病史敬悉。

患者可至我科急诊行肾动脉造影检查。谢邀！

……

会诊单6 急会诊。

病历摘要：患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者现导尿管堵塞，膀胱冲洗出大量血块，尿管流出鲜红色尿液约500ml，监护示血氧、血压低，急诊血常规：WBC 29.71，考虑活动性出血，请贵科会诊，协助诊治。

申请会诊的目的和要求：协助诊治。

请本医院会诊科室：重症医学科一。

会诊意见：病史敬悉。患者老年男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者今晚再次出现泌尿系出血，伴血压下降，乳酸增高，考虑失血性休克，目前拟介入栓塞治疗。因患者存在休克，与家属沟通，建议术后转ICU进一步治疗。

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

15:06，今患者入院D30 天，术后D2天，入科D2天。患者男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”于几年前的9月24日收住入院，患者于2017年1月于我院诊断为直肠癌晚期，行直肠癌切除术+结肠造口术，术后于同年5月复查PET/CT时发现膀胱转移。10月24日诉左肾区疼痛，大汗淋漓，与泌尿外科及介入科会诊后考虑肾区坏死可能性大，患者及家属表示理解。现介入科行肾动脉栓塞术，术后带双肾造瘘管转入我科目前存在以下问题：

1. 尿路出血：患者入院后多次介入治疗，患者仍有间断尿路出血。今查血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:2.36×10^12/L↓;血红蛋白量:73g/L↓;红细胞比积:20.7%↓;平均红细胞血红蛋白浓度:354g/L;

2. 失血性休克：患者体温低，波动于34-35.5℃，予复温治疗，血压在去甲3-5ug/min维持下波动于100/60mmHg上下。

3 .II型糖尿病：监测血糖，必要时胰岛素治疗。

主任医师查房后分析病情，目前诊断：1.尿路出血 失血性休克 左肾动脉完全栓塞术后 双侧肾造瘘术后；2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移；3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎。1 尿路出血，结合患者诊疗经过，须密切观察，有无继续出血，已和外科医师联系，目前尚未完全明确出血部位，已告知家属，暂不考虑进一步手术治疗，需密切监测血压、心率，血红蛋白等，给予输血，升压，稳定生命体征；2 失血性休克：监测血压，维持液体平衡，及时发现再出血。3 密切监测病情变化。结合家属以及专科意见，今行SBT,考虑脱机，转普通病房继续治疗。

……

“李子林，请协助完成抢救，辛苦了。”

“收到。”

记录时间：18:00； 抢救开始时间：17:30 ；抢救结束时间：17:50。

疾病诊断 : 1.尿路出血 失血性休克 左肾动脉完全栓塞术后 双侧肾造瘘术后；2.复杂性尿路感染 输尿管下段梗阻 肾盂积水 直肠癌膀胱转移；3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎

病情变化、抢救过程：患者17：30左肾造瘘口局部渗血，约50ml,紧急联系外科医师，给予局部换药，加压包扎后17：50患者ART:120/63mmHg,HR:70次/分，去甲肾上腺素已停。抢救成功。

注意事项 : 密切关注尿路及造瘘口出血情况。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

09:00，今患者入院D31 天，术后D3天，入科D3天，APACH II评分18分，SOFA评分4分，预计死亡率27.53%。目前存在以下问题：

1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 泌尿系出血：患者昨日下午后未再出鲜血，尿管引流出淡红色液体，持续膀胱冲洗中。血细胞分析：白细胞计数:11.45×10^9/L↑;红细胞计数:2.28×10^12/L↓;血红蛋白量:71g/L↓;中性粒细胞比率:95.00%↑。降钙素原:8.43ng/mL↑。

2.失血性休克：昨日去甲肾上腺素30-0ug/min维持下血压波动在104-151/40-56mmHg，心率62-79次/分，CVP4-9mmHg。昨日下午去甲肾上腺素已停用。今晨灌注指标：CVP7mmHg，Lac1.8mmol/L。

3.其他：昨日脱机拔除气管插管后无胸闷气喘。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。今晨血气分析：pH:7.409 ;pCO2:28.4mmHg↓;氧分压:78.5mmHg↓;氧合指数:261.6mmHg。

主任医师查房后针对主要问题：1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 泌尿系出血：患者出血原因未完全明确，栓塞左肾动脉后仍有出血，目前无活动性出血，但仍有可能再次发生大出血。密切观察尿管引流液颜色及肾造瘘处有无渗血。2.失血性休克：目前已缓解，密切监测生命体征，及时发现活动性大出血。3.患者目前生命体征平稳， 无活动性出血，可转普通病房。

……

“李子林，请协助完成出院前病程记录，辛苦了。”

“收到。”

09:29，患者目前诊断：1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 双侧输尿管支架管置入术后 泌尿系出血；2.失血性休克；3.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎 。现体温36.6℃，BP110/45mmHg，呼吸18次/分。神志清楚，答题切意，贫血貌，双肺呼吸音清，心率75次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。目前病情好转，生命体征平稳，可转普通病房。经家属要求，办理出院。

病历摘要： 患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。现诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。患者9全麻下行双侧输尿管支架取出＋膀胱血块清除＋双侧肾造瘘术，患者现导尿管堵塞，膀胱冲洗出大量血块，尿管流出鲜红色尿液约500ml，监护示血氧、血压低，急诊血常规：WBC 29.71，考虑活动性出血，请贵科会诊，协助诊治。

手术前诊断：1.血尿 双侧输尿管支架管置入术后 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发 3.放射性粒子植入术后 4.高血压病3级（极高危） 5.2型糖尿病 6.左侧视神经炎。

诊断依据：1、患者毕振东，66岁，男性，因“双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天”入院。2、专科检查：双肾下极未及，双肾区叩痛阴性；双侧输尿管行径无压痛。耻骨上无包块，无浊音区，阴毛分布正常，外生殖器发育正常，尿道口无红肿、狭窄，留置导尿在位畅，尿色暗红。3.辅助检查：术后常规病理：直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小7cm×3cm×1.5cm，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本直肠切缘、肛门皮肤切缘及环周切缘未见癌累及，肠周查见淋巴结23枚未见癌转移；直肠壁内脓肿伴组织细胞和肉芽组织增生，最大径1.5cm。 病理分期：ⅡAT3，N0，M0。胸部CT平扫示（本院）：1.两肺多发微小结节；两肺气肿，右肺尖肺大疱；两肺少许纤维灶；右肺下叶钙化灶；2.双侧胸膜局部增厚；3.心包腔少量积液；动脉粥样硬化；左侧多发肋骨陈旧骨折；附见：肝内钙化灶；较-08-11胸部片，心包积液较前增多，余大致相仿；请结合临床，随诊。新型冠状病毒核酸检测（本院）：未检出。

病情评估：病重。

手术指征：患者肾出血严重，需进一步行血管造影栓塞术。

拟行手术名称：腹腔动脉造影+肾动脉造影栓塞术。 拟定手术者：张医生。

拟行麻醉：局麻； 麻醉科会诊意见：详见麻醉知情同意书； 急诊手术：是。

术前准备：1、相关实验室检查： ① Hb 79 g/L ② 血型 AB型 RH 阴性 -保留血清

③ 出血时间 -分- 秒 ④ 凝血时间 -分- 秒 ⑤ PT 12.4 秒 APPT 26.4 秒；

⑥ 肝功 - HbsAg -；

⑦ 肾功 BUN - mmol/L Cr - umol/L ⑧ 其他 -；

2、青霉素皮试：否；

3、术前讨论是否进行：否 。新、重大、致残手术是否审批： 否。

4、手术协议书是否签订：是。 拟定手术时间： 02:00时。

5、具体术前准备：术前已输血 –ml。 术中备血 –ml。

上级医师：签名 住院医师：签名

……

“李子林，请汇报最新的基本状况，辛苦了。”

“收到。”

“T 37.0℃；P 60次/分；R 15次/分；BP 115/65mmHg；SpO2 98 %；引流管1左侧肾造瘘外露31cm（10.19）；2右侧肾造瘘置入10cm（10.19）……”

“非常全面，请请协助完成出院记录，辛苦了。”

“收到。”

……

科别：重症医学科二； 病区：205E重症2。

姓名：毕振东； 性别：男；年龄：66岁； 婚姻：已婚； 单位：京州电声器材二厂。

入院诊断：1.血尿: 双侧输尿管支架管置入术后； 2.直肠溃疡型中分化腺癌Mile\\\'s切除术后局部复发； 3.放射性粒子植入术后 ；4.高血压病3级（极高危）； 5.2型糖尿病； 6.左侧视神经炎。

手术名称：腹腔动脉造影+左肾动脉造影栓塞术。

出院诊断： 双击选择出院诊断1.泌尿系出血 直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 双侧输尿管支架管置入术后；2.失血性休克；3.直肠癌术后复发 结肠造口术后 放射性粒子植入术后；4.高血压病3级（极高危）；5.2型糖尿病；6.左侧视神经炎。

入院时情况：因双侧输尿管支架置入术后9月余，血尿4天入院。患者因直肠癌术后规律更换输尿管支架于2020-11-25我院行双侧输尿管双J管置换术，手术顺利，术后予抗感染等对症治疗，复查KUB示双侧双J管在位，出院后无腰痛腹胀，无寒战发热，无咳嗽咳痰，长期留置导尿。4天前患者夹闭导尿管后出现血尿，无其他特殊不适。患者为求进一步治疗，门诊拟“血尿 双侧双J管置入术后”收入院。患者近来精神、食欲睡眠可，大便自造口引出，体重未见显著变化。T: 36.1℃，P： 85次/分 R: 14 次/分 BP:142 /72mmHg。神志清，精神可。发育良好，营养中等。全身淋巴结未及肿大及压痛。头颅正常，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳鼻未及异常分泌物。唇无发绀，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无强直，双侧甲状腺未及肿大及压痛，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 85次/分，律齐，未及杂音及心包摩擦音。腹部平、未见肠形及胃肠蠕动波；肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：术后常规病理：直肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小7cm×3cm×1.5cm，癌组织浸润肠壁全层，癌组织未累及齿状线，神经见明确癌侵犯，脉管内未见癌栓，标本直肠切缘、肛门皮肤切缘及环周切缘未见癌累及，肠周查见淋巴结23枚未见癌转移；直肠壁内脓肿伴组织细胞和肉芽组织增生，最大径1.5cm。 病理分期：ⅡAT3，N0，M0。

住院经过： 1.直肠癌膀胱转移 输尿管下段梗阻 肾盂积水 复杂性尿路感染 双侧输尿管支架管置入术后 泌尿系出血 失血性休克：泌尿外科予以持续膀胱冲洗、头孢地嗪抗感染、卡络磺钠止血、输注红细胞纠正贫血治疗。患者尿路出血改善不佳，于10-19行膀胱镜下膀胱血块清除术+双侧双J管取出术+B超引导下双肾造瘘术，见膀胱粘膜糜烂，多处见裸露血管，三角区见菜花样新生物，。术后转ICU观察，因双肾造瘘引流液清亮，生命体征平稳于10-20转回泌尿外科。在10月21-23日反复出现血尿及左肾造瘘管引流出血性液体，多次行肾动脉造影术。10-23晚再次泌尿系出血并休克，予输血、抗休克治疗后10-24急诊行腹腔动脉造影+肾动脉造影，予左肾动脉造影栓塞术。术后转ICU。患者于10-24 5:00再次出现尿管鲜红色液体及双肾造瘘处渗血并休克、意识障碍，请泌尿外科及介入科认为无手术指征，给予止血及输血、抗休克治疗，并气管插管保护气道。后患者出血控制，神志清楚拔除气管插管。2.控制血糖、血压。

出院时情况：好转； 伤口愈合：I/甲。

患者生命体征平稳，持续膀胱冲洗，尿管引流液为洗肉水样。昨日拔除气管插管后无胸闷气促。现无腹痛、呕吐。查体：T36.5℃，BP108/42mmHg，呼吸16次/分。神志清楚，贫血貌，双肺呼吸音清，心率71次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双肾造瘘处有少许渗血。

出院医嘱：至肿瘤科继续治疗。

……